新聞通稿

廣州, 25.09.2019

關注丙肝感控 從難防難診到可防可控

今年5月,江蘇東臺某醫院暴發院內69名血透患者感染丙型肝炎病毒(HCV)事件。近年來,我國對血透、院感的防控越來越重視,但此類事件并未絕跡,其中HCV感染的爆發尤甚,原因為何?國家衛健委醫院管理研究所醫院感染質量管理與控制專家咨詢組專家、廣東省人民醫院檢驗科侯鐵英主任就HCV篩查與感染控制等相關問題與我們進行分享。

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廣東省人民醫院檢驗科侯鐵英主任

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沉默的殺手 難防難診

HCV主要經血液傳播、性傳播及母嬰傳播。現在愈發多見的醫務人員職業暴露、醫源性相關感染包括血液透析、牙科器械、介入性操作、外科手術等造成的HCV傳播引起了整個社會的關注,成為一個公共衛生問題。

我國HCV感染率總體處于國際較低水平,但由于人口基數大,實際感染人數約1,000萬,居世界之首[1]。丙肝臨床癥狀隱匿,進展緩慢,病情難被發現,若得不到及時規范治療將逐漸發展為肝硬化、肝癌,甚至導致死亡。

侯主任指出,由于HCV基因組為單股正鏈RNA,非常容易變異,這增加了檢測和疫苗制備的難度,因此,丙肝防控挑戰很大。

空有利器 不知斬向何處

最新的丙肝直接抗病毒藥物(DAA)治療方案的持續病毒學應答率(SVR)已接近100%[2],使全球的丙肝治療進入“治愈時代”。然而在中國,我們要面對的是對丙肝的知曉和檢測不足的嚴峻形勢。

調研顯示,中國丙肝患者在診斷前對HCV的知曉率(25%)明顯低于西太平洋地區(34%)和全球平均水平(31%);中國丙肝患者多為被動檢測,近70%的檢測發生在有明顯癥狀之后,且主動要求檢測僅占20%[3]。這提醒我們,在國人治愈丙肝的道路上,尤其需要關注的是提高全社會對于丙肝的認知與重視。

檢測技術組合拳 明確HCV感染狀態

基于丙肝上述的流行病學特征,侯主任認為,加大對于丙肝的篩查迫在眉睫。

《丙型病毒性肝炎篩查和管理(2014)》建議,對于HCV感染高危人群,如長期注射用藥者,維持性血液透析患者,暴露于丙肝患者之間、有院感傳播風險的醫務工作者,HCV感染母親分娩的嬰兒都應進行丙肝篩查;凡是會破損皮膚和黏膜的特殊侵入性操作、實施有創檢查前也要求進行篩查。

HCV檢測主要包括血清學檢測和核酸檢測。血清學檢測包括酶學檢測、HCV抗體檢測、HCV抗原檢測,核酸檢測即HCV RNA檢測。

從生化診斷的角度而言,肝損傷主要表現為肝臟酶學改變、膽紅素代謝異常、物質合成功能障礙以及生物降解功能下降,但不同疾病所引起的生化異常和結構改變在性質和程度上各具特征。此外,膽道疾病亦可引起肝功能異常。所以,酶學檢測特異性不高,作為診斷指標有一定的局限性。

“HCV抗原檢出時間比HCV抗體早,但抗原檢測靈敏度不如抗體檢測。目前指南推薦所有疑似HCV感染的患者都應將HCV抗體檢測作為一線篩查方法;對于無法開展和/或負擔HCV RNA檢測的地區,HCV核心抗原作為HCV復制的標志物,可作為HCV RNA的替代方法,用于確診急慢性HCV感染。”侯主任指出,“值得注意的是,早期急性期HCV感染者以及血液透析、HIV感染、器官移植或無丙種球蛋白血癥等免疫抑制的HCV感染者可能不產生HCV抗體,所以HCV抗體檢測結果為陰性時不能排除HCV感染。HCV抗體檢測聯合HCV RNA檢測對臨床診斷更具有指導意義(如下圖)。”

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HCV抗體檢測聯合HCV RNA檢測結果解讀

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HCV RNA檢測仍是丙肝診斷“金標準”

針對HCV抗體檢測常常出現的“弱陽性”現象,侯主任表示:“這可能與多種因素相關,如選用的檢測技術、患者是否處于急性感染的窗口期、是否既往感染及患者自身免疫狀態等。出現此類情況時,建議直接采用HCV RNA檢測以確診。由于目前丙肝已經可以治愈,因此,‘早篩查、早診斷、早治療’非常重要。”

《2018歐洲肝臟病研究協會(EASL)指南》建議HCV RNA檢測貫穿DAA治療全過程,從治療前診斷評估、治療中監測到治療后隨訪均應采用LOD≤15 IU/mL的檢測方法[4]。《2019中國丙型肝炎防治指南意見稿》明確指出,療效監測應采用靈敏度高的實時PCR檢測試劑(LOD≤15 IU/mL),于基線、治療第4周、治療結束時、治療結束第12或24周進行HCV RNA檢測。

羅氏診斷cobas? HCV RNA檢測內標全程監控抗干擾,準確判斷病毒動力學變化,線性范圍達到15~1.0×108 IU/mL,符合國內外各指南要求且擁有更寬的線性范圍,有助于臨床更早期、更精準地判斷患者HCV感染狀態,減少二次檢測。

對于目前最經濟的HCV抗體檢測,不同廠家選取的檢測片段類似,但檢測時間、精密度、靈敏度、特異性等存在一定差異。羅氏診斷第二代Elecsys? HCV抗體檢測采用雙抗原夾心法,提高穩定性和特異性的同時縮短了窗口期,全自動檢測僅需18分鐘即可得到結果,滿足篩查要求的便捷省時等特點。

侯主任最后指出,中國丙肝治療情況非常復雜,但HCV檢測技術的發展和肝病的診療是相互促進的,相信隨著新技術的創新與應用將有助于丙肝未來的診療,實現消滅和治愈的終極目標。

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[1] www.wpro.who.int/china/mediacentre/releases/2016/20160727-china-world-hepatitis-day/en. Acesed sept 2017

[2] MannsMP, et al. Nat Rev Dis Primers. 2017 Mar 2;3:17006

[3] World Hepatitis Alliance (2015).HCV Quest Global Patient Survey Country-Specific Report China.HCV Quest Global Patient Survey.World Hepatitis Alliance.

[4]?EASL. J Hepatol. 2018;69(2):461-511

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